logo
  • Ярмарочная 16
    242-07-13
    242-04-18
  • Медосмотры
    338-87-62

ДОГОВОР

возмездного оказания медицинских услуг

 

г. Самара                                                                                                                                                       «___»                        201__ г.

 

                Общество с ограниченной ответственностью «Первая Самарская частная клиника», ОГРН 1026300968726, Свидетельство о внесении в ЕГРЮЛ  серия 63 № 00956215, выдано 05.12.2002 г.  Инспекцией Министерства РФ по налогам и сборам по Ленинскому району г. Самары), имеющее Лицензию на осуществление медицинской деятельности, регистрационный № ЛО-63-01-004595 от 13 апреля 2018 года, выданную Министерством здравоохранения Самарской области (443020, г. Самара, ул. Ленинская д. 73 тел. 3329309, 3330016 zdravso@samregon.ru), именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице генерального директора Каменева Алексея Викторовича, действующего на основании Устава, с одной стороны, и гражданин(ка)_____________________________________________________________________________, дата рождения ______________________, паспорт серия ________, № _______________, выдан _______________________________________________________________________________, зарегистрированный по адресу: ____________________________________________________________________________________, проживающий по адресу: _____________________________________________________________, именуемый (ая) в дальнейшем «Заказчик», с другой стороны, совместно по тексту настоящего Договора именуемые в дальнейшем «Стороны», заключили настоящий Договор о нижеследующем:

 

  1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1. Исполнитель обязуется оказать Заказчику медицинские услуги, перечень которых установлен сторонами в Приложении к Договору, являющемся неотъемлемой частью Договора.

1.2. Заказчик обязуется оплатить оказываемые медицинские услуги в порядке, установленном настоящим Договором

1.3. На виды обследования и лечения, рекомендованные Заказчику, и предоставляемые в соответствии с прейскурантом и условиями настоящего договора, по требованию любой из сторон может быть оформлена смета.

1.4. Заказчик, получающий медицинские услуги лично, обладает всеми правами Пациента в соответствии с  Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также всеми правами Потребителя в соответствии с «Законом о защите прав  потребителей» № 2300-1 от 07.02.1992 года.

 

  1. УСЛОВИЯ И СРОКИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

2.1. Необходимым предварительным условием исполнения настоящего договора, в т.ч. любого медицинского вмешательства со стороны Исполнителя, является информированное добровольное согласие Заказчика (Приложение № 1).

2.2. Медицинские услуги оказываются в условиях  амбулаторно-поликлинических / дневного стационара / стационара на дому.

2.3. Медицинские услуги оказываются после получения предварительной оплаты согласно раздела 4 настоящего договора.

2.4. Медицинские услуги оказываются в срок с момента подписания договора и до «___» _______________20___г.

2.5. Срок предоставления медицинских услуг может быть продлен при появлении обстоятельств, влияющих на сроки, в т.ч. в случае задержки оплаты услуг Заказчиком.

2.6. Решение о целесообразности применения той или иной формы медицинского вмешательства принимается лечащим врачом с учетом клинического состояния пациента и с его информированного добровольного согласия.

2.7.Медицинские услуги в рамках настоящего договора оказываются лечащим врачом (врачом-специалистом): ____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.8. В случае, если при предоставлении услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни пациента, такие дополнительные услуги оказываются без взимания платы. В случае, если потребуются дополнительные медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе, их предоставление осуществляется с согласия Заказчика и оформляется дополнительным соглашением к договору или отдельным договором.

 

  1. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

3.1. Исполнитель обязуется:

3.1.1. Предоставить медицинские услуги, соответствующие требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики, лечения, реабилитации на территории Российской Федерации.

3.1.2. Обеспечивать соответствие качества медицинской услуги действующим стандартам, утвержденным в установленном порядке, а также нормативным правовым актам, действующим в системе здравоохранения.

3.1.3.  Предоставить Заказчику по его требованию для ознакомления:

—  копию учредительного документа Исполнителя, Положения о структурном подразделении, оказывающем медицинские услуги по настоящему договору ( при наличии);

— копию лицензии на осуществление медицинской деятельности с приложением перечня работ,  составляющих медицинскую деятельность Исполнителя;

— информацию о порядке оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, применяемые при предоставлении платных медицинских услуг;

— информацию о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации);

— информацию о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах;

— информацию о режиме работы Исполнителя и графике работы медицинских работников, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг;

— информацию о стоимости медицинских услуг (в т.ч. посредством размещения в общедоступном месте);

— информацию об условиях предоставления и получения платных медицинских услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан;

— другие сведения, относящиеся к предмету договора.

3.1.4. Сохранять конфиденциальность полученных от Заказчика сведений, составляющих врачебную тайну пациента (информацию о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья пациента, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении). Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, допускается при условии письменного согласия Заказчика или в иных установленных законом случаях.

Исполнитель вправе:

3.1.5.  Требовать от Заказчика неуклонного исполнения всех предписаний лечащего врача.

3.1.6. В случае опоздания или не явки Заказчика в назначенное время на прием к врачу,  Исполнитель вправе установить иное время приема по своему усмотрению.

3.1.7. Исполнитель вправе отказаться от исполнения обязательств по настоящему Договору при условии полного возмещения Заказчику понесенных убытков.

3.1.8. Исполнитель имеет право отказаться от исполнения обязательств по настоящему Договору на любом этапе лечения в случае невозможности исполнения, возникшей по вине Заказчика, в частности, при неисполнении последним своих обязательств.

3.2. Заказчик обязан:

3.2.1. Оплатить оказанные ему медицинские услуги в срок и в порядке, которые указаны в настоящем Договоре.

3.2.2. Сообщить достоверные сведения о жалобах, истории заболевания, о перенесенных и имеющихся в настоящее время заболеваниях, вкл. инфекционных и представляющих угрозу заражения других лиц.

3.2.3. Выполнять рекомендации (требования) лечащего врача и соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период его временной нетрудоспособности.

3.2.4. Соблюдать правила поведения пациента при нахождении в медицинской организации Исполнителя, а именно:

— строго выполнять все предписания лечащего врача и рекомендации среднего медицинского персонала;

— не употреблять алкоголь, наркотические и другие средства;

— не прерывать курс лечения без консультации с врачом;

— не применять не назначенных лекарственных средств;

— соблюдать рекомендованный врачом режим труда и отдыха;

3.2.5. Заказчик обязан соблюдать правила внутреннего распорядка, установленные в ООО «Первая Самарская Частная Клиника».

Заказчик  имеет право:

3.2.6. Требовать оказания услуг надлежащего качества.

3.2.7.  Требовать предоставления сведений, имеющих отношение к предмету настоящего договора.

 

  1. ПОРЯДОК РАСЧЕТА И ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

4.1. Стоимость оказываемых медицинских услуг определяется в соответствии с Прейскурантом, утвержденным Исполнителем, действующим на момент заключения Договора и составляет _______________________ рублей.

4.2. Исполнитель оформляет счет за оказание медицинских услуг и предоставляет его Заказчику.

4.3.Оплата за оказанные  медицинские услуги физическими лицами производится по факту оказания услуг наличным денежным расчетом с использованием контрольно-кассовой техники и (или)  расчетом с использованием платежных карт. Заказчик обязан оплатить выполненную Исполнителем в полном объеме работу после ее принятия, на основании выставленного  Исполнителем счета

4.4. Исполнитель  выдает Заказчику кассовый чек или копию бланка (квитанции), подтверждающего прием наличных денег в случае оплаты путем внесения денежных средств в кассу Исполнителя.

4.5. По согласованию сторон сумма оплаты может вноситься дробно, пропорционально длительности лечения. Размер авансового платежа устанавливается при этом в размере ________%.

4.6. При возникновении необходимости оказания дополнительных услуг по результатам обследования, стоимость может быть изменена с учетом уточненного диагноза, сложности лечения и пр. и оформляется дополнительным соглашением сторон.

4.7. В случае заключения дополнительного соглашения или отдельного договора на предоставление дополнительных медицинских услуг, их стоимость определяется по Прейскуранту платных медицинских услуг, действующему на момент заключения дополнительного соглашения или отдельного договора.

 

  1. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

5.1. Стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего Договора в соответствии с действующим законодательством РФ.

5.2. В случае выявления недостатков в оказанных услугах, Заказчик  вправе по своему выбору потребовать:

  • безвозмездного устранения недостатков оказанной медицинской услуги;
  • безвозмездного повторного оказания услуги;
  • соответствующего уменьшения цены;
  • возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги.

Меры по устранению недостатков оказанной услуги должны быть приняты  Исполнителем  не позднее 20 дней со дня предъявления Заказчиком соответствующих требований. В случае, если во время устранения недостатков станет очевидным, что они не могут быть устранены в установленный срок,  стороны могут заключить соглашение о новом сроке устранения недостатков товара.

5.3. В случае нарушения установленных настоящим договором сроков оказания услуг по вине Исполнителя, Заказчик вправе требовать выплаты  неустойки в размере 3% от стоимости не предоставленных своевременно услуг за каждый день просрочки (или час, если срок исполнения установлен в часах). Указанная неустойка может быть выплачена путем уменьшения стоимости оказываемых медицинских услуг или предоставления Заказчику дополнительных услуг на сумму неустойки без оплаты или возврата части денег, полученных в качестве оплаты за медицинскую услугу.

5.4. Исполнитель несет ответственность в случае причинения вреда здоровью и жизни Заказчику как пациенту в соответствии с действующим законодательством РФ об охране здоровья.

5.5. В случае невозможности исполнения, возникшей по вине Заказчика, медицинские услуги подлежат оплате в полном объеме.

5.6. В случае, когда невозможность исполнения возникла по обстоятельствам, за которые ни одна из сторон не отвечает, Заказчик   возмещает  Исполнителю  фактически понесенные им расходы.

5.7. Исполнитель освобождается  от ответственности за недостатки услуг, в случаях предоставления Заказчиком неполной информации о своем здоровье либо вызванных медицинскими показаниями, а также в случаях нарушения Заказчиком условий, предусмотренных в п. 3.2.4. настоящего договора.

5.8. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение медицинской услуги, если неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы (форс-мажор), т.е. чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств,  и/или  по иным основаниям, предусмотренным законом.

5.9. Исполнитель освобождается  от ответственности, если вред возник вследствие нарушения Заказчиком установленных правил пользования результатом услуги (нарушения рекомендаций врача во время и после лечения и т.п.)

 

  1. ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ.

6.1. Стороны примут все меры для урегулирования возникших споров путем переговоров.

6.2. В случае невозможности урегулирования путем переговоров, споры  разрешаются в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации. Обращению в суд предшествует направление претензии в срок не позднее 6 месяцев с момента события.

 

  1. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА

7.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания и действует до момента исполнения сторонами своих обязательств.

7.2. Договор может быть расторгнут по соглашению сторон.

7.3. Исполнитель вправе отказаться от исполнения договора при условии полного возмещения Заказчику убытков.

7.4. Заказчик вправе отказаться от исполнения Договора при условии возмещения Исполнителю фактически понесенных расходов.

7.5. Заказчик вправе расторгнуть договор и потребовать полного возмещения убытков, если недостатки оказанной услуги не устранены Исполнителем в установленный договором срок.

 

  1. ПРОЧИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Информация для пациентов:

ООО «Первая Самарская частная клиника» не участвует в системе ОМС.

Бесплатную медицинскую помощь  в рамках программы государственных гарантий возможно получить  в других медицинских организациях, которые работаю в системе обязательного медицинского страхования

8.1. К настоящему договору прилагается «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство».

8.2. Заказчик уведомлен, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (врача, указанного в п.2.7.), вкл. назначенный режим лечения, могут снизить качество медицинской услуги, повлечь невозможность ее завершения в установленный срок или отрицательно сказаться на здоровье Заказчика.

8.3. Во всем, что не урегулировано настоящим договором, применяются положения действующего законодательства РФ.

8.3. Информация об Исполнителе и предоставляемых им услугах размещена на общедоступных стендах по месту оказания услуг, а также в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» на сайте fspc.ru.

8.4. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из сторон.

8.5. Все изменения и дополнения к настоящему договору имеют силу, если они оформлены в письменном виде и подписаны сторонами.

  1. РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН
Исполнитель

ООО «Первая Самарская частная клиника»

Свидетельство о внесении в ЕГРЮЛ  серия 63 № 00956215, выданное 05.12.2002 г.  Инспекцией Министерства РФ по налогам и сборам по Ленинскому району г. Самары)

Местонахождение:  г. Самара, ул. Ярмарочная, 16

Т/факс (846) 337-78-44

ОГРН 1026300968726

ИНН/КПП 6315521939/631501001,

р/с 40702810200000000289

в АКБ «ГАЗБАНК» БИК 043601863

к/с30101810400000000863

Генеральный директор__________       /А.В.Каменев/

 

                         Заказчик

                ________________________________

                ________________________________

                ________________________________

                ________________________________

                ________________________________

                _______________________________

                _________________________________

                _________________________________

                _________________________________

                __________________________________

Информация для пациентов:

ООО «Первая Самарская частная клиника» не участвует в системе ОМС.

Бесплатную медицинскую помощь  в рамках программы государственных гарантий возможно получить  в других медицинских организациях, которые работаю в системе обязательного медицинского страхования

Приложение № 1 к договору №_____от «___»__________201__ г.

 

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Я

(фамилия, имя, отчество – полностью)

года рождения, проживающий(ая) по адресу:

 

 

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных

 

граждан: Я, паспорт: , выдан:
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица,
признанного недееспособным:
(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения)

поставлен (поставлена) в известность, что я (представляемый) госпитализирован (госпитализирована) в отделение

(указать название или профиль отделения)

— Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого);

— Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении, и обязуюсь их соблюдать;

— Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому), в соответствии с назначениями врача, диагностических исследований: анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, анализа мочи общего, электрокардиографии; проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, физиотерапевтических процедур. Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно;

— Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения;

— Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;

— Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;

— Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;

— Я согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и   студентами медицинских вузов и

колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны;

— Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме;

— Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам:

 

.

 

— Разрешаю посещение в лечебном учреждении представляемого ребенка или лица, признанного недееспособным, следующим гражданам:

 

.

 

20 года. Подпись пациента/законного представителя  

 

Расписался в моем присутствии:
Врач (подпись)  
(Должность, И.О. Фамилия)

ПРИМЕЧАНИЕ:

Согласие на медицинское вмешательство (лечение) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

При отсутствии законных представителей решение о необходимости лечения принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЛПУ, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время – ответственного дежурного врача и законных представителей.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЛПУ, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время – ответственного дежурного врача.

Дополнительная информация:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20 года. Подпись пациента/законного представителя  
Расписался в моем присутствии:
Врач (подпись)  
(Должность, И.О. Фамилия)

Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О. и подпись

 

Должность, Ф.И.О. и подпись

 

Должность, Ф.И.О. и подпись

20 года

* В случаях, предусмотренных законом, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дают законные представителя пациента; в случаях, когда состояние  пациента позволяет выразить ему волю, но он испытывает затруднения при восприятии и анализе информации о состоянии своего здоровья, пациент вправе пригласить по своему выбору представителя для защиты своих прав и законных интересов, в частности для оказания помощи в принятии решения об информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство. Лицо, действующее по доверенности пациента, удостоверяет  факт информированного добровольного согласия  пациента на медицинское вмешательство своей подписью.

** Название медицинского вмешательства записывается пациентом собственноручно или врачом по просьбе пациента.

Приложение № 2  договору № ______ от «_____» _________ 201__ г.

Отказ от проведения медицинского вмешательства

Я

(фамилия, имя, отчество – полностью)

года рождения, проживающий(ая) по адресу:

 

 

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных

 

граждан: Я, паспорт: , выдан:
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица,
признанного недееспособным:
(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения)

находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении

 

 

(название отделения, номер палаты)

 

 

 

 

отказываюсь от проведения медицинского вмешательства мне (представляемому).

— Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние сведения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (заболевания представляемого), включая данные о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения;

— Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия моего отказа (отказа представляемого) от предлагаемого медицинского вмешательства. Я осознаю, что отказ от медицинского вмешательства (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья (здоровья представляемого) и даже привести к неблагоприятному исходу.

Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства: 

 

 

 

 

 

 

 

 

(указываются врачом)

Дополнительная информация:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

— Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», отказываюсь от проведения медицинского вмешательства (лечения).

20 года. Подпись пациента/законного представителя  

 

Расписался в моем присутствии:
Врач (подпись)  
(Должность, И.О. Фамилия)

ПРИМЕЧАНИЕ:

Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения.

НЕ ДОПУСКАЕТСЯ отказ от лечения или медицинского вмешательства лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

На основании пункта 3 статьи 17 Федерального закона от 09.01.1996 № 3-ФЗ
“О радиационной безопасности населения” гражданин (пациент) имеет право отказаться от медицинских рентгенорадиологических процедур, за исключением профилактических исследований, проводимых в целях выявления заболеваний, опасных в эпидемиологическом отношении.

На основании пункта 2 статьи 9 Федерального закона от 18.06.2001 № 77-ФЗ
“О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации” диспансерное наблюдение за больными туберкулезом устанавливается независимо от согласия таких больных или их законных представителей.

На основании пункта 1 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 года № 157-ФЗ граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право на отказ от профилактических прививок. Отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста
15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

От подписи бланка добровольного информированного согласия на отказ от проведения медицинского вмешательства отказался (отказалась):

Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О. и подпись

 

Должность, Ф.И.О. и подпись

 

Должность, Ф.И.О. и подпись

 

20 года

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение № 3  

к Договору возмездного оказания медицинских услуг

от «_____» ______________201__г.

 

 

г. Самара                                                                                                                 «___»                        201__ г.

 

 

  1. В соответствии с предметом Договора  (п.1.1.), Сторонами устанавливается следующий перечень  услуг  Исполнителя  по курсу лечения Заказчика:

 

 

Наименование Стоимость, руб.
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого:               ________________

 

 

  1. Настоящее Приложение составлено в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой стороны.
  2. Настоящее Приложение является неотъемлемой частью Договора от «_____»___________201__г.

 

 

 

 

Подписи сторон

 

Заказчик                                                                                                          Исполнитель

 

____________________________________                           ООО «Первая Самарская  частная клиника»

_________________________________

 

_________________________________                    Генеральный директор ____________ А.В.Каменев

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение № 4

к Договору возмездного оказания медицинских услуг

от «_____» ______________201__г.

 

 

г. Самара                                                                                                    «___»                        201__ г.

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о согласии на обработку персональных данных

 

Я, __________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

проживающий по адресу______________________________________________________________________ ,

 

паспорт ____________________________________________________________________________________,

 

в соответствии со ст. 9 федерального закона от 27.07.2006г. «О защите персональных данных» №152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку ООО «Первая Самарская частная клиника»,  г. Самара, ул. Ярмарочная, 16 (далее — Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ДМС, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, – в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, внесение в электронную базу данных, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов.

 

Настоящее согласие дано мной «___»________________ 20___г. и действует бессрочно.

 

Контактный  телефон      _____________________ 

 

Подпись субъекта персональных данных   _____________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение № 5

к Договору возмездного оказания медицинских услуг  от «_____» ______________201__г.

 

г. Самара                                                                                                    «___»                        201__ г.

 

ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных

 

Я, __________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

 

являясь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица,
признанного недееспособным:
(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения)

 

проживающего по адресу_____________________________________

 

 

действующий на основании ____________________________________________________________________

 

проживающий по адресу______________________________________________________________________ ,

 

паспорт ____________________________________________________________________________________,

в соответствии со ст. 9 федерального закона от 27.07.2006г. «О защите персональных данных» №152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку ООО «Первая Самарская частная клиника»,  г. Самара, ул. Ярмарочная, 16 (далее — Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ДМС, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, – в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, внесение в электронную базу данных, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов.

Настоящее согласие дано мной «___»________________ 20___г. и действует бессрочно.

 

Контактный  телефон      _____________________ 

 

Подпись субъекта персональных данных   _____________________

 

к Положению о порядке организации обработки и
обеспечении безопасности персональных данных в

ООО «Первая Самарская частная клиника»

 

к Договору возмездного оказания услуг  от «____» _____________ 20____г.

 

Согласие  пациента на обработку своих персональных данных третьему лицу.

 

Я, _________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

проживающий по адресу: _______________________________________________________,

паспортные данные: ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

в соответствии с ч.3 ст.6 Федерального закона от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных» подтверждаю свое согласие на передачу ООО «Самарская частная клиника» (далее — Оператор), находящегося по юридическому адресу: г. Самара ул. Ярмарочная, 16, для обработки моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, дата рождения, пол, место регистрации, третьему лицу,  в целях установления медицинского диагноза.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, внесение в электронную базу данных, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, уничтожение,

Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания на срок хранения первичных медицинских документов Оператором и может быть отозвано путем подачи Оператору письменного заявления.

«_____» _______________ 20__ г.

 

________________________  (_______________________________________________)

 

(подпись)                                                                  (расшифровка подписи)

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

anadolu yakası escort istanbul escort istanbul escort Karabük Escort Karabük Escort Niğde Escort