logo
  • Ярмарочная 16
    242-07-13
    242-04-18
  • Медосмотры
    338-87-62

ДОГОВОР № ______   возмездного  оказания медицинских услуг

 

г. Самара                                                                                                                       «____» __________ 2012 г.

 

ООО «Первая Самарская Частная Клиника», в лице генерального директора Каменева А.В., действующего на основании Устава, имеющее лицензию на осуществление медицинской деятельности, регистрационный № ЛО-63-01-001068 от 21 декабря 2010 года, выданную Министерством здравоохранения и социального развития Самарской области, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», с одной стороны, игражданин(ка)_____________________________________________________________________________________,дата рождения ______________________, паспорт серия ________, № _______________, выдан ________________________________________________________________, зарегистрированный по адресу: ____________________________________________________________________, проживающий по адресу: ______________________________________________________, именуемый (ая) в дальнейшем «Заказчик», с другой стороны, совместно по тексту настоящего Договора именуемые в дальнейшем «Стороны», заключили настоящий Договор о нижеследующем:

  1. 1.      Предмет договора

1.1.       «Исполнитель» по заданию «Заказчика» обязуется  оказать следующие медицинские услуги: оказание амбулаторно-поликлинической помощи в соответствии с прейскурантом и счетом

______________________________________________________________________________________

с момента вступления настоящего договора  в силу и до момента  достижения желаемого результата, оговоренного сторонами.

1.2.       «Заказчик» обязуется оплатить оказываемые медицинские услуги в размере и порядке, установленном  настоящим Договором.

 

  1. 2.             Условия оказания медицинских услуг

 

2.1.            Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является  информированное добровольное  согласие «Заказчика» (Приложение № 1).

2.2.            «Исполнитель» приступает к оказанию услуг после подписания настоящего договора и получения оплаты.

2.3.            «Исполнитель» подтверждает «Заказчику» гарантии конфиденциальности  передаваемых им сведений, составляющих врачебную тайну (информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе заболевания и иные сведения, полученные при обследовании и лечении). С согласия пациента или его законного представителя  допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикаций в научной литературе, использовании этих сведений в учебном процессе и иных целей.

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия пациента или его законного представителя допускается:

  • В целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;
  • При  угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых поражений;
  • По запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;
  • В случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет (больные наркоманией в возрасте до 16 лет) для  информирования его родителей или законных представителей;
  • При наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий;

2.4.            Медицинские услуги оказываются в амбулаторных условиях (дневного стационара, стационара на дому).

2.5.            «Исполнитель» приступает к оказанию услуги после получения оплаты. В случае задержки «Заказчиком» оплаты услуг, срок выполнения услуги, установленный п. 1.1.  настоящего Договора, продлевается  на период задержки оплаты услуги.

2.6.            Решение о целесообразности применения той или иной формы медицинского вмешательства принимается лечащим врачом с учетом клинического состояния пациента и с его информированного согласия.

2.7.            Медицинские услуги по настоящему договору оказываются:

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

 

  1. Права и обязанности сторон

 

3.1.            Заказчик имеет права пациента, предусмотренные  Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»   и права потребителя в соответствии с Законом о защите прав  потребителей № 2300-1 от 07.02.1992 года;

3.2.       «Заказчик» вправе требовать оказания услуг надлежащего качества, сведений о наличии лицензии и сертификата, о расчете стоимости оказанной услуги, получать бесплатную консультативную помощь  после завершения основного курса лечения, осуществлять контроль за качеством проведения процедур и получать от «Исполнителя» медицинские документы установленного образца.

3.3.       «Заказчик» вправе отказаться от исполнения настоящего Договора при условии оплаты «Исполнителю» фактически понесенных им расходов при оказании медицинской услуги. При этом он обязан свой отказ оформить в письменном виде (Приложение 2).

3.4.       «Заказчик» обязан оплатить оказанные ему медицинские услуги в срок и в порядке, которые указаны в настоящем Договоре.

3.5.       «Заказчик»  обязан выполнять требования, обеспечивающие качественное оказание медицинской услуги, включая сообщение необходимых для этого сведений.

3.6.       «Заказчик» обязан сообщить достоверные сведения о жалобах, истории заболевания, истории жизни, в частности, о перенесенных и имеющихся в настоящее время инфекционных заболеваниях в целях исключения заражения или опасности заражения других лиц.

3.7.       «Заказчик» обязан строго выполнять все предписания лечащего врача и принимать только лекарственные препараты, указанные в листе назначений.

3.8.       «Заказчик» во время прохождения курса лечения обязуется:

  • Не нарушать режим лечения;
  • Не употреблять алкоголь, наркотические психотропные, токсические вещества и другие средства;
  • Не прерывать курс лечения без консультации с врачом;
  • Не применять не назначенных лекарственных препаратов;
  • Соблюдать рекомендованный врачом режим лечения, труда и отдыха.

3.9.            Заказчик обязан строго соблюдать правила внутреннего трудового распорядка, установленные в ООО «Первая Самарская Частная Клиника»

3.10.        «Исполнитель» обязан обеспечивать соответствие медицинской услуги требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, реабилитации, разрешенным на территории Российской Федерации.

3.11.        Исполнитель» обязан обеспечивать соответствие медицинской услуги имеющимся стандартам, утвержденным в установленном порядке, а также нормативными правовыми актами, действующими в системе здравоохранения, протоколами ведения больных, а также  Исполнитель  принимает на себя обязательство  оказать услугу, указанную в п.1.1. настоящего договора, по общепринятым  в мировой медицинской практике методикам

3.12.        Исполнитель» обязан обеспечить «Заказчика» бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении «Исполнителя» (месте его государственной регистрации), режиме работы, правилах внутреннего распорядка во время пребывания на амбулаторном лечении, перечне медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов. Довести до «Заказчика» сведения о важности прохождения всех этапов лечения.

3.13.        «Исполнитель» обязан выдать «Заказчику» кассовый чек или копию бланка, подтверждающего прием наличных денег, если расчет за оказанные медицинские услуги производится за наличный расчет.

3.14.        «Исполнитель»  вправе требовать от «Заказчика» неуклонного исполнения всех предписаний лечащего врача.

3.15.        В случае опоздания или неявки «Заказчика» в назначенное время на прием к врачу, «Исполнитель» вправе сделать перенос приема по своему усмотрению.

3.16.        «Исполнитель» вправе  в случае возникновения соответствующих показаний, в экстренном или плановом порядке перевести «Заказчика», с его согласия,  в специализированное медицинское учреждение. Если состояние здоровья «Заказчика» оказывается угрожающим жизни, или может быть опасно для окружающих, его согласия на перевод в специализированные медицинские учреждения не требуется.

 

  1. 4.      Порядок расчета и оплаты медицинских услуг

 

4.1.       Стоимость  оказываемых медицинских услуг определяется в соответствии с прейскурантом, утвержденным «Исполнителем».

4.2.             «Исполнитель» оформляет счет за оказание медицинских услуг и предоставляет его «Заказчику».

4.3.            Оплата за оказанные медицинские услуги производится «Заказчиком» в порядке _________% предварительной оплаты стоимости медицинских услуг в учреждениях банка путем перечисления денег на расчетный счет «Исполнителя» или за наличный расчет.

4.4.             В случае, когда невозможность оказания услуги возникла по обстоятельствам, за которые ни одна из сторон не отвечает, «Заказчик» возмещает «Исполнителю» фактически понесенные им расходы.

4.5.            По согласованию сторон сумма оплаты может вноситься дробно, пропорционально длительности лечения.

  1. 5.      Ответственность сторон

5.1. «Исполнитель» несет ответственность перед «Заказчиком» за неисполнение или ненадлежащее исполнение  условий настоящего Договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ,  а также в случае причинения вреда здоровью и жизни «Заказчика».

5.2.  В случае  нарушения установленных сроков начала оказания медицинских услуг по вине «Исполнителя», последний уплачивает  «Заказчику» за каждый день (час, если срок определен в часах) просрочки неустойку (пени) в размере 3% цены оказания медицинской услуги. Указанная неустойка может быть выплачена за счет уменьшения стоимости предоставленной медицинской услуги, предоставления  «Заказчику» дополнительных услуг без оплаты, возврата части денег, полученных в качестве оплаты за медицинскую услугу.

5.3. В случае обнаружения недостатков в оказанной услуге «Заказчик» вправе по своему выбору потребовать:

  • Безвозмездного устранения недостатков оказанной медицинской услуги
  • Безвозмездного повторного оказания услуги
  • Возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков  оказанной услуги.

5.4. Меры по устранению недостатка (-ов) оказанной услуги должны быть приняты «Исполнителем» не позднее 20 дней со дня предъявления требований «Заказчиком».

5.5. «Заказчик» вправе расторгнуть договор об оказании услуги и потребовать полного возмещения убытков, если недостатки оказанной услуги не устранены «Исполнителем» в установленный договором срок.

5.6.  «Исполнитель» освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение медицинской услуги, если докажет, что неисполнение ненадлежащее исполнение  произошли вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.

5.7. «Исполнитель» освобождается  от ответственности за вред, причиненный вследствие недостатков медицинской услуги в случае, если докажет, что вред возник вследствие непреодолимой силы или нарушения «Заказчиком» установленных правил пользования результатом услуги или его хранения (нарушения рекомендаций врача во время и после лечения и т.п.)

5.8. Вред, возникший вследствие  умысла «Заказчика», в частности, при умышленном невыполнении требований, обеспечивающих качественное предоставление медицинской услуги, возмещению не подлежит.

 

  1. 6.      Порядок регулирования и разрешения споров.

 

6.1.Споры, возникшие между  Сторонами, разрешаются по соглашению сторон или в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации, на основании п. 18. «Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г. N 27.

6.2.Защита прав потребителей осуществляется судом в соответствие со ст. 17. Закона РФ от 07.02.92 г. N 2300-I «О защите прав потребителей».

6.3.Защита прав пациента осуществляется в соответствие Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

 

  1. 7.      Срок действия договора

 

7.1.Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания и действует до момента окончания оказания медицинской услуги.

 

  1. 8.      Заключительные положения

 

8.1.Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному экземпляру для «Исполнителя» и «Заказчика».

8.2.Любые изменения и дополнения  к настоящему договору  должны быть составлены  в письменной форме  и подписаны сторонами  либо их законными представителями.

 

  1. 9.      Адреса и реквизиты сторон
«Исполнитель»ООО «Первая СамарскаяЧастная Клиника»г. Самара, ул. Ярмарочная, 16Т/факс 337-78-44ОГРН 1026300968726                         ИНН/КПП 6315521939/631501001,р/с 40702810200000000289

в АКБ «ГАЗБАНК» БИК 043601863

к/с30101810400000000863

Генеральный директор Каменев А.В.

М.П.

                         «Заказчик»                _____________________                _____________________                _____________________                _____________________                _____________________                _____________________

                _____________________

                _____________________

                _____________________

                _____________________

Приложение № 1 к договору №_____от «___»__________2012 г.

 

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Я

(фамилия, имя, отчество – полностью)

года рождения, проживающий(ая) по адресу:

 

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных
граждан: Я, паспорт: , выдан:
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица,
признанного недееспособным:

(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения)

поставлен (поставлена) в известность, что я (представляемый) госпитализирован (госпитализирована) в отделение

(указать название или профиль отделения)

— Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого);

— Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении, и обязуюсь их соблюдать;

— Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому), в соответствии с назначениями врача, диагностических исследований: анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, анализа мочи общего, электрокардиографии; проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, физиотерапевтических процедур. Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно;

— Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения;

— Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;

— Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;

— Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;

Я ________________ согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками      и   студентами медицинских вузов и колледжей  исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны;

— Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме;

— Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам:

.

— Разрешаю посещение в лечебном учреждении представляемого ребенка или лица, признанного недееспособным, следующим гражданам:

.

20

года. Подпись пациента/законного представителя

 

 

Расписался в моем присутствии:
Врач

(подпись)

 

(Должность, И.О. Фамилия)

ПРИМЕЧАНИЕ:

Согласие на медицинское вмешательство (лечение) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

При отсутствии законных представителей решение о необходимости лечения принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЛПУ, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время – ответственного дежурного врача и законных представителей.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЛПУ, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время – ответственного дежурного врача.

Дополнительная информация:

20

года. Подпись пациента/законного представителя

 

 

Расписался в моем присутствии:
Врач

(подпись)

 

(Должность, И.О. Фамилия)

Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О. и подпись

Должность, Ф.И.О. и подпись

Должность, Ф.И.О. и подпись

20

года

 

* В случаях, предусмотренных законом, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дают законные представителя пациента; в случаях, когда состояние  пациента позволяет выразить ему волю, но он испытывает затруднения при восприятии и анализе информации о состоянии своего здоровья, пациент вправе пригласить по своему выбору представителя для защиты своих прав и законных интересов, в частности для оказания помощи в принятии решения об информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство. Лицо, действующее по доверенности пациента, удостоверяет  факт информированного добровольного согласия  пациента на медицинское вмешательство своей подписью.

** Название медицинского вмешательства записывается пациентом собственноручно или врачом по просьбе пациента.

Приложение № 2  договору № ______ от «_____» _________ 2011 г.

Отказ от проведения медицинского вмешательства

Я

(фамилия, имя, отчество – полностью)

года рождения, проживающий(ая) по адресу:

 

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных
граждан: Я, паспорт: , выдан:
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица,
признанного недееспособным:

(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения)

находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении

 

(название отделения, номер палаты)

 

отказываюсь от проведения медицинского вмешательства мне (представляемому).

— Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние сведения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (заболевания представляемого), включая данные о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения;

— Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия моего отказа (отказа представляемого) от предлагаемого медицинского вмешательства. Я осознаю, что отказ от медицинского вмешательства (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья (здоровья представляемого) и даже привести к неблагоприятному исходу.

Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства: 

 

 

 

 

(указываются врачом)

Дополнительная информация:

 

 

 

 

— Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», отказываюсь от проведения медицинского вмешательства (лечения).

20

года. Подпись пациента/законного представителя

 

 

Расписался в моем присутствии:
Врач

(подпись)

 

(Должность, И.О. Фамилия)

ПРИМЕЧАНИЕ:

Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения.

НЕ ДОПУСКАЕТСЯ отказ от лечения или медицинского вмешательства лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

На основании пункта 3 статьи 17 Федерального закона от 09.01.1996 № 3-ФЗ
“О радиационной безопасности населения” гражданин (пациент) имеет право отказаться от медицинских рентгенорадиологических процедур, за исключением профилактических исследований, проводимых в целях выявления заболеваний, опасных в эпидемиологическом отношении.

На основании пункта 2 статьи 9 Федерального закона от 18.06.2001 № 77-ФЗ
“О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации” диспансерное наблюдение за больными туберкулезом устанавливается независимо от согласия таких больных или их законных представителей.

На основании пункта 1 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 года № 157-ФЗ граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право на отказ от профилактических прививок. Отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста
15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

От подписи бланка добровольного информированного согласия на отказ от проведения медицинского вмешательства отказался (отказалась):

Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О. и подпись

Должность, Ф.И.О. и подпись

Должность, Ф.И.О. и подпись

20

года

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

anadolu yakası escort istanbul escort istanbul escort Karabük Escort Karabük Escort Niğde Escort